Surat Pernyataan
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Reza Nasution
Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 10 Mei 1980
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kusumabangsa No 02 Surabaya
Dengan ini menyatakan :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyaikekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan suatu tindak pidana kejahatan
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Pegawai Negeri
Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Negara,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri Sipil dan
Calon/Anggota Tentara Nasional Indonesia atau Calon/Anggota Kepolisian
Negara;
4. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di wilayah tempat mendaftar;
6. Sanggup mengganti biaya pelaksanaan penerimaan sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta
rupiah), apabila :
- Dinyatakan lulus ujian tahap akhir dan telah mendaftar ulang tetapi mengundurkan diri dengan alasan apapun, atau
- Mengundurkan diri setelah bekerja di BPS, dengan masa kerja kurang dari 5 (lima) tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di depan pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataaan ini tidak benar.
……………………………………………………
Yang membuat pernyataan,
MATERAI
Rp. 6.000,-
