Contoh Surat Pernyataan

KOP SURAT  LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN

NO. 001/IKPI/SP_MG/I/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur POLINDO INSTITUTE yang beralamat di jl. Jend. Sudirman No. 419 B Pekanbaru,  Dengan ini menyatakan bahwa selama mahasiswa kami melakukan pemagangan di PT. TAMORA NUSA PERKASA yang Bernama :

No	Nama Mahasiswa	Jurusan
1	Nanang Abdul Wahid	Mekanik dan Operator Alat Berat
2	Mardian Ismail	Mekanik dan Operator Alat Berat

Jika apabila terdapat kecelakaan kerja selama mahasiswa kami magang maka seluruh biaya pengobatan dan lain-lain di tanggung oleh Pihak kampus seperti yang telah disepakati bersama sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 13 Januari 2016

  POLINDO INSTITUTE

                                                                                                   

     Afriyendi Anas, BSc

             Direktur